【摘要】在临床上,正中关系位对全口义齿的修复、咬合重建、合与颌关系的分析、合紊乱的检查与处理、牙体修复、正畸以及颞颌关节功能紊乱综合症的检查与治疗都有重要意义。传统取正中关系位的方法有吞咽、舌后卷、功能反射法、颏区诱导、双侧扶持下颌等，研究表明上述方法需要患者的配合，而且灵活性较大，可重复性较差，初学者不宜掌握，而且错误性较大。本文为大家介绍一种确定正中关系位的新工具——leaf gauge。该工具不需太多临床经验，初学者即可灵活掌握，并且重复性强、精确度高。
关键词：正中关系；Leaf gauge；全口义齿；咬合重建
十九世纪后期开始有义齿修复，最初人们认为影响义齿修复质量最重要的因素是所取印模的精确度。但随着义齿修复技术的发展，人们观察到只有当下颌处于某种功能位置时,所制作的义齿才是最适合的，因此如何准确的记录这一位置成为义齿制作成功的关键。通过对颅骨标本的研究发现,颌关系与颞下颌关节的关系密切,当髁突在关节凹的最后位时颌关系是正确的[1]。此时的颌关系称为正中关系(Centric Relation)，受颞颌关节韧带限制,此位置属物理性定位,具有位置恒定,重复性好,容易被记录的特点[2]。髁突在关节窝内的运动形式分为转动跟滑动[3]。从物理机械原理来看,只有单纯的转动才能在颌架上重复，按此关系上颌架,上下颌关系才能在颌架上准确地再现。在正中关系位时，髁突位于关节凹的最后位，此时的髁突运动形式即为单纯的转动，因此如何正确的取到正中关系，具有重要的临床意义。传统取正中关系位的方法有吞咽、舌后卷、功能反射法、颏区诱导、双侧扶持下颌等，研究表明上述方法需要患者的配合，而且灵活性较大，可重复性较差，初学者不宜掌握，而且错误性较大[4]。本文为大家介绍一种确定正中关系位的新工具——Leaf gauge。该工具重复性强、精确度高，患者易于接受，且不需太多临床经验，初学者即可灵活掌握。
1.正中关系位及意义
正中关系具有很好的重复性,这一点已被许多学者的研究所证实。Ramfjord指出正中关系是唯一的有牙或无牙者都能重复的稳定的颌位,是唯一的能保证两侧颞下颌关节协调一致的参考位,是解决咬合问题的关键。Owens用肌电图研究证明,正中关系不仅是下颌的参考位,也是下颌的功能位。它是下颌功能运动的边缘,主要是吞咽时下颌到达此位,咀嚼硬物时下颌也到该位,下颌副功能运动(牙空咬运动)中上下牙亦常在此位接触。在临床上,正中关系对全口义齿的修复、咬合重建、合与颌关系的分析、合紊乱的检查与处理、牙体修复、正畸以及颞颌关节功能紊乱综合症的检查与治疗都有重要意义。咬合重建（Oeelusal reeonstruetoin)包括给咬合垂直距离降低者恢复其合适的咬合高度,缺牙而正中合位不正常者改正其颌位再建立合关系等。这些都必须以正中关系作为基准位。咬合重建最合适的合位是正中关系或稍前一点。早接触和牙尖干扰的检查和处理都要以正中关系作为参考位。
2.正中关系的传统定位方法
正中关系的确定受许多因素的影响,诸如病人的精神因素、关节或其它部位的疼痛、异常咬合接触导致的保护性反射作用、术者的操作和指导、记录材料等。记录正中关系时要考虑到这些因素并妥善处理。记录的精确性与所使用的方法有很大关系。文献中介绍的方法很多,但不外乎两大类:一类是主动法或生理法,是由病人自己达到的。如吞咽、舌后卷、功能反射法等,有时加以某些仪器辅助,如哥德氏弓、运动面弓、肌监测仪(Myo-monitor)等,另一类是被动法,病人自己不用力,肌肉放松,靠术者用手法诱导下颌达到,如颏区诱导、双侧扶持下颌法等。以上方法取正中关系位时，通常需要丰富的经验以灵活运用，初学者通常难以掌握，而且需要患者的积极配合。下面介绍临床上常用取正中关系位的方法及其评价。
2.1吞咽法
一般认为正中关系位置是吞咽食物时所到达的位置,逻辑上讲可以在吞咽时作功能记录。但许多研究证明当下颌完全不后退时也能吞咽，吞咽时并不一定在正中关系位。Abdel-Hakim (1982)研究证明吞咽位是在正中关系位的前、后和侧方,与正中关系位差距较大。因此用吞咽法来确定正中关系位是不准确的。
2.2功能反射法
Beyomov(1970)提出头后仰法来确定正中关系。病人体位保持不变,在牙科椅上有意识地将头后仰,通过反射运动,使下颌向后向上。如同时作吞咽动作或使舌尖向上向后卷,则所取的正中关系会更精确。还有人提出让病人“上颌前伸”,因上颌不能动,下颌便反射性地后退。
2.3颏区诱导法
病人坐在牙科椅上,自然放松,椅背倾斜60~70度,尽可能地张口,保持0.5-1分钟,术者拇指置于病人下中切牙上,食指置于颏区,先诱导下领从最大张口位回到铰链位,慢慢使牙齿闭合到术者的拇指甲碰到上前牙¹。此诱导法病人都不能用力,术者施力应轻而均衡。
2.4双侧扶持下颌法
术者坐于病人身后,病人头部靠于术者的胸廓和手臂中,拇指放在颏区,两拇指尖相对,其余四指放在下领骨下缘,小指放在下颌角处。轻轻抓住下领骨,重复作几次轻度张闭口运动,然后拇指轻轻施加向后的力,小指施加向上的力,使下颌到达正中关系。此诱导法病人都不能用力,术者施力应轻而均衡。
2.5哥德氏弓描记
利用基板蜡堤,在上颌或下颌放描记针,对颌放置描记板,描记下颌侧方运动轨迹。此法又分口内描记法、口外描记法。该法便于观察,简便易行,根据牙弓的长度和角度还可观察病人下颌运动的习惯性。在传统取正中关系的方法中，一般认为此方法是比较可靠的方法。但此方法仍有很多缺点，如牙槽突条件差者，咬合时会出现基板不稳定；次方法需要患者的积极配合，很多患者很难正确描记；有习惯性下颌前伸者所取位置不一定是正确的位置。而且哥德氏弓价格相对较高，不利于推广。
2.6肌监测仪
用微量的直流电刺激肌肉,使颌肌放松。为Jankelson 1969年所提出。但一些作者的研究发现,该法所取的位置既非正中关系,又非正中颌位,有时还向侧方偏移,称之为“肌正中”(Myc-centric）。它的作用尚有争议。
3.定位正中关系的新工具——Leaf gauge
Leaf Gauge，是一个类似于间距测量尺的简单设备。每片测量尺可能是聚酯薄膜、聚酯、聚碳酸酯、醋酸或其他类型的塑料材料。保证在使用时能够弯曲自由，在使用过后没有皱褶并能够反弹到原来的形状以便重复使用。一般Leaf Gauge为50-60片，每一片厚度为0.1mm。使用方法简单的概括为：先将一定数量的Leaf Gauge置于患者前牙，使髁突置于关节最后位，再将该数量的Leaf Gauge置于合架上，则完成一次正中合关系转移。
3.1 Leaf gauge的使用历史
Long在1973年最早介绍了正中颌位关系转移尺的使用，同时他介绍了其在确定正中颌位关系以及在调整咬合方面的应用。随后Williamson等人详细介绍了在临床实际操作中正中颌位关系转移尺在确定正中颌位关系以及在调整咬合方面的具体应用。Regenos学者自上世纪70年代中叶开始教授正中颌位关系转移尺在临床中的使用。在1983年，Shankland与Ralston学者报导了正中颌位关系转移尺的教学理念。并且在1984年，Golsen学者与Shaw学者报到了正中颌位关系转移尺的制作方法以及其在临床中的应用。随后在1985年Rosenblum学者提出将每一页正中颌位关系转移尺进行编号的思想，并在1985年与Huffman学者一起报到了正中颌位关系转移尺的制作方法。Regenos在试冠和戴冠过程中使用正中颌位关系转移尺。Huffman在1987年曾使用带有编号的正中颌位关系转移尺报导他的尖窝平衡技术。Stanley Braun在1997年研究19名口腔医学在校学生，分别测量使用Leaf Gauge取正中关系与下颌后推法取正中颌位关系时，髁突在关节窝中的相对位置。得出结论为两者无差别，但使用Leaf Gauge取正中关系位方法简单、易于掌握。在2014年谭建国教授将Leaf Gauge引入中国，并进行系统的讲解。
3.2 Leaf gauge具体的使用方法：
使用Leaf Gauge记录正中关系位时，术者应首先应使用以下步骤检查最初的咬合接触：
1.使用任意数量的测量片置于患者前牙正中线部位，平行于上颌中切牙舌平面。
2.患者要求关闭后牙直到下前牙接触Leaf Gauged下面。
3.按照需要逐渐增加或减少咬合测量片的数量，直到患者紧咬Leaf Gauge时后牙只有轻轻的接触。
4.增加更多的咬合测量片，一次一片，直到患者感到后牙不再接触。
5.通过让患者前后滑动下颌骨，然后紧闭牙齿，来检查患者后牙不再接触。
6.大约15-20秒后，由于患者关节或者肌肉放松，患者能够再次感觉到后牙接触。
7.术者必须增加咬合测量片，每次一片，直到患者能够紧咬后牙2-5分钟后仍没有任何后牙接触。
8.此时，下颌骨被描述为固定于髁突左右两侧正中部位。
9.此时，可以依次移除一片咬合测量片，直到后牙再次感到一个咬合接触点。保存此厚度的咬合测量片，用咬合纸记录此时的咬合接触点，然后让患者再次前后滑动下颌后再闭口。
为了记录正中关系位，建议按照如下的步骤：
1.确定最初的咬合接触点后，再次增加咬合测量片的数量，记录咬合测量片的数量，直到上下颌两牙齿分离约1-1.5mm；
2.这种程度的后牙分离防止后牙再次接触，消除了牙周本体感受，并且保证咬合记录材料尽可能的薄。
3.移除Leaf Gauge，为消除牙齿接触的本体感受器的影响，患者要求不要再次闭口。
4.硅橡胶咬合记录材料，注射于患者上颌后牙两侧，直到尖牙处。
将同样数量的咬合测量片再次置于患者上下颌之间，患者前后滑动下颌后再闭口。Leaf Gauge可以防止患者完全咬穿咬合记录材料从而导致咬合记录不准确。
5.咬合记录材料硬固后，送往技工室。
6.如果需要，采用同样的方式进行第二次咬合记录，并在合架上检查合记录的准确性。
Leaf Gauge是一种可以简化记录正中关系位的有效简单的设备。对于下颌操作有困难的患者是很有效的。
传统取正中关系位的方法如吞咽、舌后卷、功能反射法、颏区诱导、双侧扶持下颌等，需要患者的配合性高，而且灵活性较大，可重复性较差，错误性较大，初学者不宜掌握，使用Leaf Gauge取正中合位关系方法简单，容易掌握，而且准确度高。但对于制作全口义齿的患者以及前牙缺失的患者，Leaf Gauge无法使用。另外Leaf Gauge与传统方法之间的对比研究还比较少，需要进一步的研究。作为取正中颌位关系的简单有效的工具，Leaf Gauge在国外使用较普遍，而国内使用较少，还需要进行大力推广。
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